FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU CLUB
Fiche à remplir et à remettre à un membre du bureau au cous d'une réunion ou d'une sortie.
La cotisation annuelle est 30 € par pilote et par moto 45 € pour les couples.
à l’association du MOTO CLUB MAXIMOIS
Fiche à imprimer et à compléter. La remettre avec votre règlement à un membre du bureau lors de votre première sortie ou de réunion avec le club.
NOM : _______________________________________________
Prénom : _______________________________________________
Date de naissance
(jj/mm/aaaa) : _____/_____/_____
Adresse postale complète : _______________________________________________
_______________________________________________
______________________________________________
Téléphone domicile : ___/___/___/___/___
Téléphone portable : ___/___/___/___/___
E-mail : ___________________________@________
(Écrire en majuscule)
Compte Facebook : _______________________________________________
(pour inscription au groupe privé)
Marque et type de moto : _______________________________________________
Cylindrée : _______________________________________________
Immatriculation : _______________________________________________
Assurance valide
Cie et n° contrat : _______________________________________________
Téléphone assistance
En France : ___/___/___/___/___ /
Etranger : ___/___/___/___/___/___/___/
Numéro assistance : _______________________
Paiement par : Chèque, espèce
(Rayer la mention inutile)
Montant : ___________€
(A l’ordre moto club Maximois)
Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur dont j'approuve les termes, je demande mon inscription à l'association "MOTO CLUB MAXIMOIS".
Fait à : ___________________ Le : ___/___/______
(Signature) : ________________________________
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Pour toutes questions voir les réponses (FAQ) sur notre site : http://motoclubmaximois83.wix.com/club